ОПОРА - Антропософска лечебна педагогика и социална терапия

* Андреа Крон-Петрович е преподавател в първия семинар по лечебна педагогика и социална терапия в България

„Спрямо много психиатрични болестни картини можем да почувстваме, че болният не присъства напълно сред нас.“ Това изречение от Р. Трайхлер илюстрира един централен момент на социално-психиатричната придружаваща работа. Психично заболелите възрастни хора, които възприемат различни предложения за живеене, консултиране и заетост, показват особено поведение в срещата им със себе си и „другите“. Те „не са напълно присъстващи“ в смисъл, че в индивидуалната си изява те не са в състояние да влязат в контакт със своя „Аз“ със света на представите и преживяванията на човека насреща им. По-скоро те са свързани толкова силно с части от собствения си преживелищен свят, че техният „Аз“ не може да установи необходимото душевно равновесие, за да може самостоятелно категорично и по подходящ начин да влезе в обмен с обкръжаващия свят в чувстването, мисленето и действието.

Следователно при всички психически заболявания „Азът“ е ограничен в своята ефективност. В основата на този феномен е залегнал един сложен процес, сътрудничеството на Аза и възприятието, мисленето, чувстването и волята, което е представено във фигурата на „затворената в кръг змия“ от Р. Щайнер. Тази фигура показва две „дейности на Аза“ в тяхното отношение помежду им. Едната азова дейност, „възприемащият Аз“, който е свързан чрез сетивното възприемане и представата с външния свят, и другата азова дейност, „искащият Аз“, който е свързан несъзнавано дълбоко с физическото тяло и чрез своята ефективност изважда спомените. Когато тези две дейности на Аза се обединят, „в активно предизвиканата среща със света,…човек идва на себе си, т. е. стига до единение на своята същност.“  Наистина „затворената в кръг змия“, в който опашката на змията (искащата дейност на Аза) влиза в главата на змията (възприемащата дейност на Аза), указва само едно малко междинно свободно пространство между главата и опашката. „Само когато между представата и волевия импулс остане „свободно пространство“, чувстващият човек може да реши, дали желае чрез своята воля да осъществи представата или не. Но за да държи разделени една от друга трите душевни сили, за това, той трябва да може да държи Аза си от една страна в тялото, а от друга страна – в света.“  Тук става ясно, че Азът обединява, но и разделя.

В този смисъл целта на социално-психиатричната придружаваща работа трябва да бъде за нуждаещите се от помощ хора да бъдат разкрити възможности за развитие, за да могат те по възможност осъзнато и отговорно да формират живота си.

Сега това е задача за цял живот на всеки човек. В следващите последователно една след друга фази на живота или развитието човек създава телесни и душевни сили, а с това и основите за дейността на Аза. В зависимост от това, по какъв начин човекът е могъл да развие през първите три периода от по седем години доверие, усещане за тялото, способност за разграничаване, градивна сила за формиране и способност за влизане в контакт, се създава по-силна или по-слаба основа за съзнателно и себе-отговорно залавяне със собствената биография. Но и при относително здравите хора днес се появяват все повече кризи и болести в хода на живота им. Когато успеем да разберем въпросите и указанията, които се крият „зад тези кризи“ и да положим усилия, за да намерим отговорите, т.е. да предприемем необходимите корекции при формирането на живота, най-често последва изясняване и укрепване на телесно и душевно ниво. С напредващата възраст може да се развие отговорно съзнание за себе си и за социалната и естествена природна среда, от която произлизат и израстват силите за действие и за убеждаване.

Това важи също и за хората с психически заболявания. Тъй като обаче въз основа на тяхното заболяване често те са загубили почти всякакъв контакт с външния свят, не могат да се доверяват повече на своите собствени възприятия, имат големи страхове, прекъснали са обучението си, загубили са работното си място и партньорството си, принадлежат към „лудите“, аутсайдерите, първоначално те са изправени пред задачата, да намерят въобще „място“ за своя живот, от което стъпка по стъпка да могат да разберат биографията си и да се заемат с нея.

Методи на социално-психиатричното придружаване:

На първо време психически болният човек се нуждае от „защитено пространство“. Под това ние разбираме физическо и психо-социално пространство, в което засегнатият човек да може да бъде такъв, какъвто е. Той бива настанен, приет и обгрижен със своята индивидуално изявена същност.

Често това се случва в остри, кризисни ситуации и първоначално в специализирана болница. Тук е възможно да се получи успокояване чрез изолиране и защита от външния свят, чрез приемането на съответни медикаменти и интензивно психотерапевтично придружаване. След това време за много заболели хора е целесъобразно и необходимо да се обърнат към по-нататъшна помощ или форма на придружаване. Тук вече става дума за по-нататъшната работа с болезнените, радикални и резки, причиняващи страх преживявания, те да бъдат интегрирани, т.е. да бъдат приети в собствения „проект за живота“. Виктор Франкъл (6) описва този момент в справянето със собственото изпълнено със страдание съществуване с думите „Ние трябва да се научим и да учим отчаяните хора, че всъщност никога, ама никога, не става дума за това, какво още очакваме от живота, а по-скоро само за това: какво животът очаква от нас!“ Това в гореописания смисъл е „работата на Аза“.

Различните предложения за придружаване (интернати, общности за съвместен живот и работа, дневните центрове, асистираното живеене) дават на хората „структура“. Пространствената структура, времевата структура и социалната структура предлагат на засегнатите хора ориентация. Опитът показва, че ритмичният, обозрим живот най-често оказва благотворно, облекчаващо и укрепващо въздействие върху разположението и състоянието на заболелия човек. Но при това трябва непременно да се съблюдава индивидуалната ситуация. Много психично заболели хора са преживели прекалено голямо количество чужда опека. Това, свързано с тяхната дълбока вътрешна несигурност, понякога още заета от налудни представи, причинява висока наранимост и често силни защити. По такъв начин придружителите се намират винаги в непрекъсната „ситуация на преговаряне“. Те се опитват в контакта си със засегнатия човек да чуят, да усетят, да открият, какво може да бъде хармонично, подходящо, помагащо. Така с всеки човек се изработва за него индивидуална структура на деня, която в частите си може да се отклонява или да допълва принципните споразумения (начало на деня, времена за хранене, занимания/работа, формиране на свободното време.. ). В разговори, помагащи на планирането, се проверява редовно дали все още са подходящи (хармонични) направените споразумения или е необходимо да бъдат променени.

При това особено значение се отдава на ситуацията с работата или заетостта. В трудовия процес човек преживява как биват поставени изисквания към всичките елементи на неговото същество. Тялото трябва „да бъде готово за работа“. Инструментът трябва да бъде хванат, приведен в движение. При това трябва да се съблюдава протичането на определени движения. Получава се взаимодействие на материал и движение, концентрацията и точността на работещия изисква също така вътрешно участие в работния процес. За да се стигне до желаната цел трябва да се премисли и координира целият процес. При настъпващи съпротиви, независимо дали на физическо, етерно или астрално ниво, в крайна сметка е важно, колко мотивиран е работещият човек, т.е. колко силни са неговите Азови импулси в тази ситуация. Така всеки работен процес е огледало на това, как се чувства и в какво състояние се намира работещото лице и с това е много подходящ за диагностика и за упражняване на определени способности. При диагностиката различаваме две „личностни тенденции“, тази на втвърдяването и тази на омекването. Тези две тенденции ние откриваме отново на четирите споменати нива.

В публикацията на Михаел Братер (Michael Brater) (5) тази диагностика е представена диференцирано.

На нивото на азовите импулси се показва тенденцията към втвърдяване между другото в претенциите за всемогъщество, в преувеличения егоцентризъм, в морализиращото, в злопаметното поведение. Тенденцията към омекване се показва между другото в загуба на самочувствие и дезинтересираност, в безсрамно, безсъвестно поведение.

На нивото на вътрешните душевни сили тенденцията към втвърдяване се показва между другото и в безчувственост, студенина, натрапливост и забавено, схематично мислене. Тенденцията към омекване се показва между другото в свръх възбудимост, равнодушие, висока разсеяност („когнитивно плъзгане“) и автоматично, асоциативно мислене.

На нивото на функционалните процеси тенденцията към втвърдяване се показва между другото и като тикове, стереотипни движения, педантичност, акуратно спазване на времето, твърдост срещу себе си, отстъпление. Тенденцията към омекване се показва между другото като лесна за повлияване безформеност, немарливост, инстинктивна плачливост или пристъпи на гняв.

На нивото на телесните предпоставки тенденцията към втвърдяване се показва между другото и като схващания, засягане на сетивата, в прекомерна грижа за тялото. Тенденцията към омекване се показва тук между другото като неподвижност, свръхчувствителност на сетивата, недостатъчна грижа за тялото.

Тези смущения или правещи впечатление, биещи на очи особености, не представляват абстрактни болестни картини, а са поведенчески отклонения, които могат да бъдат наблюдавани във всекидневното общуване. Във всяко описано поляризиране се намира положително ядро, едно смислено и необходимо качество. В терапевтичната работа с психично болните хора става дума за това, да бъде открито това положително качество и в дадена неприятна, изпълнена със страдание едностранчивост и по такъв начин да се прекрати поляризацията, да се „установи средата“. Понякога има смисъл да се използва съответен медикамент, за да се потиснат особено силни нарушения или фиксации и по този начин да се създаде пространство за нови неща. Но дори и само чрез концентрацията върху „обработваемия детайл“ настъпва за известно време целебно освобождаване от фиксациите и обособяванията, както във функционалната, така и в душевната, отчасти и във физическата сфера.

Конкретният работен процес може да бъде разделен на осем степени: откриване, планиране, взимане на решение (за действие), действие, проверка, коригиране, приключване, оценка.

На всяка от тези степени действат, могат да бъдат наблюдавани и описвани четирите посочени по-горе нива. Така се получава диференциална диагностика, от която за индивидуалния човек може да бъде изведено смислено и подпомагащо оформянето на съдържанието на работата и работните процеси, на околната среда и придружаването.

Вътрешното държане на придружителя като „действен фактор“ в социално-психиатричната работа е фундаментално за терапевтичния процес. То се получава от професионализъм, колегиалност, себеразвитие, грижа за себе си и на собствените вътрешни ценности. Основателят на центрираната към клиента терапия, Карл Роджърс (Carl Rogers) (1902 – 1987) е разработил един терапевтичен метод, в който поведението и държането на терапевта са от централно значение. Чрез връзката от едно лице към друго човек получава необходимото потвърждение на своето съществуване – едно убеждение, което се споделя и от Мартин Бубер (Martin Buber) (1878 – 1965), Фриц Пърлс (Fritz Pearls) (създател на гещалттерапията, 1893 – 1970) или Хиларион Петцолд (Hilarion Petzold) (създател на интергративната терапия, род.1944 ).

В центъра на терапията следователно се намира срещата, отношението.

Като „действащи фактори“ на терапевтичната работа Х. Петцолд описва (6):

• Вчувстващото разбиране (съчувствие, емпатия, такт, признаване и уважение)

• Емоционалното приемане и подкрепа (приемане, облекчаване, утеха, окуражаване)

• Помощта при съобразеното с реалността практическо справяне с живота (разкриване на ресурси, съвет, действена помощ)

• Насърчаването на емоционалния израз (показването на чувства, говоренето за чувствата)

• Насърчаването на разбирането и сетивното изживяване (да се разбират зависимостите и скритите причини и да се прилагат, като направляват действията)

• Насърчаването на комуникативната компетентност (упражняването на вербалните и невербални възможности за изразяване, ролевата гъвкавост)

• Насърчаването на телесното съзнание (упражняванета на способността за усещане и възприемане – с всички сетива)

• Насърчаването на възможностите и процесите за учене (стимулирането на интереса, преодоляването на напр. специфични за пола обусловени ограничения на полетата за учене)

• Насърчаването на креативните възможности за преживяване и силите за формиране

• Изработването на положителни перспективи за бъдещето (изграждането на сигурност и надежда, разграждането на опасения, занимаването с целите в живота)

• Насърчаването на позитивна, лична връзка с ценностите (на философските, религиозните, социално-политическата гледна точка, етиката и морала)

• Насърчаването на сбито и точно преживяване на себе си и на собствената си идентичност (приписването на роли, очаквания, концепциите за себе си, които са от значение за образуването на идентичност) (бележка под черта)

• Насърчаването на устойчиви, социални мрежи (терапевтите работят не с отделни хора, а в социални мрежи – минали, настоящи и бъдещи. Близките и приятелите са засегнати от „единичното лечение“, затова те би трябвало по подходящ начин да бъдат привлечени още от самото начало към терапевтичната работа)

• Осигуряването на възможност за придобиване на опитност от солидарност (ангажираното застъпване за другия е особено важно като опитност за един човек, който е преживял неуспех, рухнал е или се е разболял)

Как сега може придружителят да развие желаната компетентност в описания по-горе смисъл? По какъв начин той става загрижен и внимателен за себе си и за другите?

От една страна тук трябва да се назове „пътят на обучение“ на Рудолф Щайнер. В така наречените „съпровождащи упражнения“ той дава указания, по какъв начин могат да бъдат развити душевните качества като контролът на мислите, инициативното действие, спокойствието и невъзмутимостта, позитивността, непредубедеността и вътрешното равновесие. Извън това е важно да се погрижим и за физическото и етерното тяло. Балансираното хранене, движението, грижата, сънят, изкуството, социалното взаимодействие са важни „източници на храна“. Нашето душевно благоразположение се нуждае от особено разглеждане. В срещата с психично болните хора и с колегите възникват множество ситуации, за които ние не се чувстваме достатъчно дорасли. Недоволството, раздразнението, гневът, фрустрацията, конкуренцията – но също така „да се чувстваш поласкан“, да бъдеш незаменим, са само няколко качества на преживявания, които се установяват. На това място си заслужава особено точно да се разгледа това. А за него се изискват време и смелост. Тук ние се конфронтираме с нашите страхове, с нашата сянка, с това, което може да бъде наречено аспекти на „феномена на двойника“.

Бернард Лийвехуд (B. Lievegoed) описва през 1984 г. (7) „двойника“ като сенчесто същество, като образно обединяване на всички привички, черти на характера и непълноценности, от които всъщност ние бихме желали да се дистанцираме, които обаче са силно прилепнали към нас и ни следват навсякъде. По-нататък той описва как срещата и занимаването с това същество съдържа и занимание с нашето минало и интензивно впускане и занимаване на себе си с бъдещето. И накрая той обяснява как себепознанието може да се появи в момента, когато сме готови да приемем едно нараняване, една обида на своята личност, като „частична истина“ и да използваме този повод да изправим нещата, да се променим.

Занимаването със и разнищването на тези неприятни страни на собствената ни личност са неизбежни за социално-психиатричната работа, тъй като в противен случай склонността към пренасянето на нашите сенчести страни върху хората около нас, така наречената „проекция“ може да стане прекалено голяма. Наред с добрата грижа за себе си, тук е неизбежно и редовното споделяне, също и под формата на супервизия.

Терапевтичната среда

Във „Вотът за психиатрията (Votum zur Psychiatrie)“ (Дорнах, 26 март 1920 г) Р. Щайнер описва, че човекът представлява в по-дълбокия смисъл на думата едно социално същество. Затова едно психическо заболяване в много редки случаи може да бъде оценено според биографията на отделния, изолиран индивид. По-скоро трябва да бъде разглеждано въздействието на близките му хора, на цялото му социално обкръжение.

Ако изходим от това, че тези положения са валидни за възникването на психическото заболяване, то погледнато от друга страна може да се изходи от това, че те важат и за лечебния процес. Така за качеството и ефективността на „терапевтичната среда“ отново централната сила представлява качеството на влизането в контакти на хората в една терапевтична общност. Инго Рунте (Ingo Runte) описва през 2001 г. (8) проекти за терапевтична среда за психотични хора. В историческата разработка ние четем, как Е. Подвол (E. Podvoll) (9) описва съществуването на „лечебни кланове, лечебни семейства и лечебни групи“ от пра-населението на всички страни на земята. В белгийския град Гел (Geel) през 14-ти век е било създадено първото „алтернативно“ заведение в света. В една голяма мрежа от приемни семейства са живеели временно почти четири хиляди „луди“ хора. Там е бил валиден принципът за личната свобода и за отсъствието на принуда. „Болните живеели буквално на открито¹. (…) В семейния съюз човек е бил по-щастлив и по-здрав и е могъл да бъде по-полезен, отколкото в традиционната институция². Освен това е имало възможност за работа, някои пациенти са се заемали отново с предишната си професия и са живеели така, както би могло да съответства на живота в една семейна общност. Нищо подобно не е било възможно в обичайните лудници, които са били отчасти палати, отчасти казарми, отчасти затвори.“

Представително за принципите на мильо терапията тук може да се посочи едно обобщение на Й. Йорстад (J. Jorstad) (10): „Сътрудничеството и съ-отговорността, междучовешкото, обвързаността, откритостта, приемането и толерирането на чувствата и симптомите и добрата комуникация. Но също така е важно, човек да може да държи на себе си и на своето мнение, дори и ако чрез това рискува нещо.“

Друга изразна форма на тези въпроси е „социално-етичното мото“ на Р. Щайнер: „Лековито е само, когато в огледалото на човешката душа се оформи цялата общност; и в общността живее силата на отделната душа.“ С други думи: всеки отделен член на една общност влиза във връзка с цялото, на идеално, социално и практическо ниво с целта, да служи на общността. И когато при това всички членове на общността правят всички тези неща според силите си, на първо място възниква въобще общностната връзка. Сега обаче съществува опасността индивидът да се „загуби“ в тази връзка, т.е. самоопределянето и себереализацията в общностната връзка да бъдат прекалено много потиснати. Затова е важно всеки член, всяка „отделна душа“ да даде израз на цялата си сила. Когато това поле на напрежение между „службата за общността“ и „индивидуалната реализация“ бива живяно в хармонично съотношение, се получава лечебна сфера за всички участници.

Суицидалността (склонността към самоубийство) като гранично преживяване на социално-психиатричното придружаване

Вероятността един психически болен човек да вземе живота си, е доста по-висока отколкото при относително здравите хора. Защото „биографическият и социалният суицид предхождат телесния.“ (А. Швенк (A. Schwenk)) (11) Към това при разболелите се хора се добавя истински преживяното страдание на заболяването.

Бих желала да опиша едно лично преживяване: веднъж една разболяла се от шизофренна психоза клиентка ми описа как е преживяла началото на нейното заболяване. Тя е седяла в нейния училищен клас, възприемала е всичко около себе си ясно – но самата тя се е намирала като че ли под „стъклен похлупак“. Това означава, че тя наистина е виждала как се държат нейните съученици, могла е да види също, че някой се смее, но всичкото това тя не е могла да съ-усети, да съ-почувства. Настъпило е разцепване на мисленето и чувстването.

Ако човек се постави в това жизнено състояние, се получава представа за безкрайното страдание, което понасят тези хора – и това при пълно съзнание. Точно тази клиентка ме попита малко по-късно, дали бих могла да й кажа поне една причина за това, защо не би трябвало да се погуби? Така започна едно интензивно занимание и конфронтация с възможността за „самоубийството“. Забелязах, че не мога да й дам „прост отговор“. Когато тази вечер аз я оставих и пристъпих към нощния сън, можех само да се „моля“. За мен това означаваше, че трябва да моля за помощ и подкрепа – за клиентката и за мен самата – защото аз се страхувах. Този страх обаче не беше толкова голям, че да заведа клиентката в болницата, да я заведа „на сигурно място“. От тази среща обаче взех със себе си доверието – при всичките си опасения, че тя не би се погубила.

В пред-суицидалния стадий засегнатите хора изживяват чувство на неизбежна ограниченост, притиснатост. Вече няма никакви перспективи за активно формиране на живота. Страдание, вина, изчерпване и отчаяние подтикват човека към беизходицата. Човек от страни не може да знае кога е достигната мярата на поносимостта за един човек. Единственото, което можем да направим, е непрекъснато да се опитваме да оставаме в контакт. Понякога това е само чисто човешкото присъствие, което дава нова сила, понякога трябва да се пристъпи към действие, да се отстранят пречките и да се създадат нови възможности. Но винаги съществува възможността от „провал“.

Социално-психиатричният придружител трябва да живее с този страх. Важно е да се говори за това в екипа и с приятелите. Всеки сътрудник е призован да развие собствено, съвсем лично отношение и поведение. Трябва да се работи по въпроса за отговорността за един „друг живот“.

Мартин Бубер посочва (12), как „отговорността“ възниква като резултат от един „разговор“. „Истинска отговорност има само там, където има истински отговори. Отговори на какво? На това, което се случва с даден човек,… Всеки конкретен час в неговия свят – и съдържанието на съдбата, която се е паднала на този човек, говори на внимателно слушащия, това е неговият език.“ Следователно, ако това, което ме срещне в този свят, възприема като въпрос към мен, на който само аз мога да дам отговор, аз се намирам непосредствено в отговорността за този момент. Въпреки това зависи от моята свободна воля дали да мълча, да се отклоня, да „оставя други да дават отговор вместо мен“. Мога да се опитам да прехвърля отговорността върху дадена група, норми, обстоятелства. Мога обаче и да поема „въпроса“, да се заема с непредвидимото и да се опитам да намеря отговор. „С моя избор, решение, действие – да го направя или да го оставя, да се намеся или да издържа – отговарям, колкото и това да е недостатъчно, но въпреки това правомерно на словото, аз поемам отговорността за моя час.“(13)

Точно толкова ясен става въпросът кога започва животът и кога свършва. Антропософският път на познание може да се окаже тук от голяма полза. Въпросът за смисъла на едно тежко заболяване получава напр. чрез мисълта за реинкарнацията едно напълно различно измерение. От непосредствено значение е дали терапевтичният асистент признава духовната действителност и как борави с нея.

Като своего рода мото на работата по социално-психиатричното придружаване бих желала да цитирам две сентенции:

„Който казва А, не трябва да каже и Б, защото А би могло да бъде погрешно.“ (Бертолд Брехт)

и

„Художникът не трябва просто да рисува това, което вижда пред себе си, а и това, което вижда у себе си. Ако обаче той не вижда нищо в себе си, то нека да се откаже да рисува и това, което вижда пред себе си.“ (Каспар Давид Фридрих (C.D. Friedrich))

Вупертал, 2007 г.

Бележка под черта

М. Трайхлер пише през 1999 г. „Създаването на идентичността е растеж и развитие на индивидуалния Аз от един невидим зародиш във видим ръст и осъзнат образ в хода на живота. … Създаването на идентичност следователно днес не означава на първа линия доказването на приемственост, свързаност и консистентност,…вместо това днес става дума за един отворен към бъдещето, подлежащ на развитие и промяна, изпълнен с фантазия, готов за интегриране и чувствителен процес на създаване на образ.“(14)

1 Тук има и игра на думи, тъй като това съчетание на немски означава буквално „в свобода” – бел.прев.

2 С това име „Anstalt” са били наричани лудниците, бел.прев.